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À l'hôpital, plusieurs législateurs ont écrit le statut d'un tiers interne

Pour les plaintes des patients, plusieurs législateurs ont écrit le statut d'un tiers placé dans l'établissement : nomination, incompatibilités, protection, rapport annuel.

En Belgique, un hôpital qui veut être agréé doit disposer d'une fonction de médiation. La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient reconnaît au patient le droit de porter plainte « auprès de la fonction de médiation compétente ». La loi coordonnée sur les hôpitaux en fait une condition d'agrément. L'obligation porte donc sur l'acte même d'instituer un service, et elle conditionne l'existence légale de l'établissement.

Le cas belge est le plus net, mais il a des voisins. Pour la relation entre le patient et l'établissement, plusieurs ordres juridiques imposent un tiers interne et en écrivent le statut. Les mots varient : fonction de médiation en Belgique, conseiller aux plaintes aux Pays-Bas, commissaire aux plaintes au Québec, porte-parole des patients en Allemagne. Seuls les textes belge et français parlent de médiation. Les autres décrivent l'instruction d'une plainte, le conseil au plaignant ou la défense de ses intérêts. Un recensement fondé sur le seul mot manquerait l'essentiel.

Belgique : des garanties écrites, une indépendance discutée

Un arrêté royal du 8 juillet 2003 fixe les conditions de la fonction. Le médiateur doit être étranger aux faits. Il est tenu au secret professionnel, à la neutralité et à l'impartialité. Il est protégé de toute sanction pour les actes accomplis correctement dans sa mission. Sa fonction est incompatible avec la direction ou la gestion de l'hôpital, avec la pratique des soins dans l'établissement et avec un rôle dans une association de patients. Il remet chaque année un rapport anonymisé, qui donne le nombre, l'objet et le résultat des plaintes et formule des recommandations. Ce rapport va au gestionnaire, au médecin chef, à la direction, au conseil médical et à la Commission fédérale « Droits du patient ».

Cette commission a dressé un bilan critique. Son avis du 19 mai 2017 relève 18 525 dossiers de plaintes ouverts par les hôpitaux généraux en 2014. Il signale aussi la « fragilité de l'indépendance du médiateur de l'hôpital », employé par l'institution dont il traite les plaintes. Dubois et Vandeninden (2017) observent qu'en 2013, 50,5 % des médiateurs exerçaient encore une autre fonction. Ils notent aussi que l'accord issu de cette médiation échappe à l'homologation.

Pays-Bas : un conseiller salarié et indépendant

La loi néerlandaise sur la qualité, les plaintes et les litiges dans les soins, la Wkkgz, adoptée le 7 octobre 2015, oblige chaque prestataire à se doter d'un régime écrit de traitement des plaintes, « effectif » et d'accès aisé. Elle l'oblige à désigner une ou plusieurs personnes chargées de conseiller gratuitement le plaignant. Le prestataire garantit leur indépendance et s'interdit de les désavantager pour la manière dont elles exercent leur fonction. Sa décision sur la plainte doit être motivée et rendue en six semaines, délai prolongeable de quatre.

L'évaluation officielle conduite par Friele et ses collègues (2021) apporte une donnée rare. Elle conclut que ces conseillers peuvent exercer leur fonction de manière indépendante, alors même qu'ils sont le plus souvent salariés. Elle constate aussi que la multiplication des règles et des procédures échoue à améliorer le traitement des plaintes, que les délais légaux produisent à l'hôpital une formalisation jugée indésirable, et que l'enseignement tiré des plaintes reste peu utilisé. La loi ajoute un second étage : une instance de litiges reconnue par le ministre, qui statue par avis contraignant et peut accorder une indemnisation jusqu'à un plafond que la loi fixe à 25 000 euros au moins. Les patients la jugent beaucoup moins souvent indépendante que l'ancienne commission des plaintes.

Québec et Allemagne : deux voies vers l'indépendance

Depuis le 1er décembre 2024, le régime québécois relève de la loi sur la gouvernance du système de santé et de services sociaux, qui a créé Santé Québec. Son conseil d'administration nomme au moins un commissaire aux plaintes et à la qualité des services pour chaque établissement. La loi définit l'indépendance du commissaire, énumère des présomptions de dépendance fondées par exemple sur les liens familiaux, et réserve aux commissaires l'exercice exclusif de leurs fonctions. Les plaintes qui visent un médecin vont à un médecin examinateur. Le commissaire rend compte au moins une fois par an, et le plaignant en désaccord peut saisir le Protecteur des usagers. Les rapports sont publiés par établissement : celui du CIUSSS du Nord-de-l'Île-de-Montréal pour 2024-2025 fait état de 623 plaintes reçues par la commissaire et de 156 par le médecin examinateur.

Plusieurs Länder allemands prévoient un Patientenfürsprecher, porte-parole des patients auprès de l'établissement. Un guide fédéral de 2018 recense des dispositions en ce sens dans douze Länder. L'obligation est établie, sur texte lu, pour la Hesse et Berlin. En Hesse, ce porte-parole est élu par l'assemblée municipale ou de district, et les salariés de l'exploitant sont inéligibles. La fonction est bénévole et donne lieu à un rapport annuel. À Berlin, il est élu par l'assemblée d'arrondissement, et son rapport est publié en ligne. L'indépendance y procède d'un autre mécanisme. Elle découle de la nomination par une instance extérieure et de l'inéligibilité des personnels.

D'autres pays imposent une fonction interne dont le statut reste moins détaillé. L'Angleterre oblige depuis 2009 chaque organisme à désigner un complaints manager. En France, chaque établissement de santé dispose, au sein de la commission des usagers, d'un binôme de médiateurs. Le médiateur médecin connaît des plaintes qui mettent « exclusivement » en cause l'organisation des soins et le fonctionnement médical. Le médiateur non médecin traite les autres. Les deux sont saisis ensemble lorsqu'une plainte relève des deux registres.

Des garanties écrites, une efficacité à établir

Ces textes réunissent des garanties précises : un mode de nomination, une indépendance définie, des incompatibilités écrites, une protection contre les représailles, un compte rendu à une instance extérieure. Ce sont les dispositions que la littérature recommande pour le médiateur interne. Leur évaluation reste à faire.

Les évaluations invitent pourtant à la prudence. Les Pays-Bas concluent à une indépendance effective malgré le salariat. La Belgique décrit une indépendance fragile malgré des incompatibilités précises. L'inscription d'une garantie dans le droit laisse donc ouverte la question de l'indépendance perçue. Les preuves d'efficacité demeurent minces : la revue rapide de Schultz et ses collègues (2024) qualifie de faibles les preuves relatives aux programmes de gestion des risques et de communication-résolution. La revue réaliste de van Dael et ses collègues (2020) montre que l'apprentissage tiré des plaintes dépend de mécanismes organisationnels, comme un système d'information centralisé, les priorités du conseil d'administration et une culture juste. La simple existence d'une fonction de traitement reste insuffisante.

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